王树森教授 | 2022 CSCO BC指南:三阴性乳腺癌的更新要点及解读

作者:admin| 发表于2022-04-12 12:16 点击数:

2022年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)年会4月8日在北京顺利开幕。会议期间,中山大学肿瘤防治中心王树森教授解读了新版指南中三阴性乳腺癌的更新要点及研究进展。

王树森 教授

中山大学肿瘤防治中心内科乳腺病区主任

CSCO乳腺癌专家委员会常委

中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员

广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员

新版指南-三阴性晚期乳腺癌更新要点

原“蒽环冶疗失败〞分层,调整为“紫杉类治疗敏感”;原“蒽环类和紫杉类治疗失败,调整为“紫杉类治疗失败“。紫杉类治疗敏感分层中:I级推荐去除GP方案;II级推荐去除白蛋白紫杉醇+PD-L1方案。紫杉类治疗失败分层中:艾立布林由II级推荐调整为I级推荐;优替德隆+卡培他滨由II级推荐,调整为I级推荐;II级推荐中新增戈沙妥珠单抗;III级推荐中新增奥拉帕利方案,新增化疗+PD-1抑制剂方案。

分层因素变化的理由

三阴性乳腺癌的辅助及新辅助化疗方案中,不含蒽环但含紫杉类的方案如TC或TCb占比逐渐提高。

蒽环类存在心脏毒性相关的累积剂量限制,因此它在晚期乳腺癌姑息治疗模式中的价值有限。

要指出的是,蒽环类特别是心脏毒性较低的脂质体阿霉素,在部分晚期乳腺癌的姑息治疗中仍有一定的价值。 

三阴性晚期乳腺癌解救治疗策略

三阴性晚期乳腺癌解救治疗策略对于CSCO BC三阴性晚期乳腺癌解救治疗,分层因素包括紫杉类治疗敏感和紫杉类治疗失败。在紫杉类治疗敏感患者中,I级推荐单药优选白蛋白紫杉醇(1A),其他I级单药推荐有多西他赛(2A)和紫杉醇(2A)。I级推荐联合方案包括TX方案(1A)、GT方案(1A)和TP方案(2A)。在紫杉类治疗失败患者中,I级推荐单药优选艾立布林(1A),2A类推荐包括长春瑞滨、吉西他滨和卡培他滨。I级推荐联合方案包括NP方案(1A)、GP方案(1A)、NX方案(2A)和优替德隆+卡培他滨(2A)。I级推荐共14种方案,均为化疗方案,而II级和III级推荐中,包含免疫治疗、靶向治疗(包括ADC类药物),对于这部分患者,不断有新疗法纳入指南和临床实践,丰富了治疗选择。

化疗——中流砥柱

在新版指南中,I级推荐的14种方案均为化疗方案,对于三阴性晚期乳腺癌,化疗仍是最主要的治疗方案;II、III级推荐中大多数推荐也为化疗方案。由此可见,对于三阴性乳腺癌,化疗仍是最为重要的标准治疗方案。艾立布林、优替德隆升级为I级推荐的证据304研究是一项III期研究,探索了艾立布林对比长春瑞滨治疗复发/转移性乳腺癌的疗效。结果显示,艾立布林较长春瑞滨显著延长无进展生存期(PFS)(3.7个月 vs 3.1个月,P=0.02)。基于艾立布林已纳入医保,可及性大大提高,新版指南将艾立布林由II级推荐调整为I级推荐。BG01-1312L研究是由中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授团队开展的一项III期研究,探索了优替德隆+卡培他滨治疗蒽环类或紫杉类药物失败的晚期乳腺癌的疗效。结果显示,与卡培他滨相比,优替德隆+卡培他滨可明显改善患者的PFS和总生存期(OS)。去年优替德隆已获NMPA批准,今年CSCO新版指南也将其从II级推荐调整为I级推荐。

小结

2022 CSCO BC指南中的I级推荐全部是化疗。

化疗方案的推荐既包括众多的单药治疗,也包括一些联合方案,临床实践中要根据患者的临床病理特点以及器官功能状态合理选择单药或联合化疗。

随着循证医学证据的增加以及药物可及性的提高,期待将来免疫治疗、精准靶点检测指导下的靶向治疗以及ADC类药物能够进入CSCO BC指南中的I级推荐。

靶向治疗——精准突破

III级推荐新增奥拉帕利方案III期OlympiAD研究旨在探索奥拉帕利对比医生选择的化疗方案用于BRCA突变HER2阴性乳腺癌的疗效。结果显示,奥拉帕利相较于化疗可显著延长PFS,两组中位PFS分别为7.0个月和4.2个月(HR=0.58,P=0.0009)。但目前,奥拉帕利在国内无乳腺癌领域适应证,也缺乏中国的研究数据。因此,奥拉帕利仅被纳入III级推荐。

小结

精准靶点检查指导下的靶向治疗是精准治疗的时代要求。

靶向BRCA突变、NTRK融合等靶向治疗的成功正逐步改写三阴性晚期乳腺癌的国内外指南。

三阴性晚期乳腺癌在精准检测指导下的进一步分型及靶点检测是三阴性晚期乳腺癌最为重要的发展方向,一些针对三阴性乳腺癌的靶向治疗研究正在如火如茶地进行中。期待在不久的将来能够有更多高效的靶向治疗药物写入CSCO BC指南.

免疫治疗——冰火两重天

II级推荐中,去除了白蛋白紫杉醇+PD-L1方案IMpassion 130研究开启了免疫治疗在三阴性乳腺癌治疗领域的先河,该研究第一次中期分析时,达到PFS研究终点。基于IMpassion 130研究和KEYNOTE-355研究,免疫治疗被纳入NCCN和CSCO指南,但确证性试验IMpassion131研究OS结果以失败告终,PD-L1单抗+化疗并不能改善三阴性晚期乳腺癌OS。去年,阿替利珠单抗+化疗在PD-L1阳性三阴性乳腺癌中的适应证被主动撤回。因此,今年新版指南的II级推荐中,去除了白蛋白紫杉醇+PD-L1方案。

小结

三阴性乳腺癌应该说是最适合免疫治疗的乳腺癌亚型。

由于不同的研究设计和研究结果,PD-1单抗、PD-L1单抗在三阴性晚期乳腺癌治疗领域中出现了两种不同的结局。

目前国内有众多三阴性晚期乳腺癌的免疫治疗研究正在进行,随着一系列循证医学证据的出现以及药物可及性的提高,可以预计在不久的将来,免疫治疗会写入CSCO BC指南的I级推荐。

ADC类药物——未来已来

ADC药物更新——新增戈沙妥珠单抗I/II期IMMU-132-01研究显示,戈沙妥珠单抗在转移性三阴性乳腺癌中的客观缓解率(ORR)为33.3%,中位缓解持续时间(DOR)为7.7个月,中位PFS为5.5个月,且具有可管理的安全性,该研究结果使戈沙妥珠单抗获得美国FDA快速批准。 III期验证性ASCENT研究显示,与化疗相比,戈沙妥珠单抗可显著改善患者中位PFS,两组的中位PFS分别为5.6个月和1.7个月(HR=0.41;P < 0.0001),中位OS分别为12.1个月和6.7个月(HR=0.48,P<0.0001)。

小结

随者戈沙妥珠中国桥接试验的完成以及该药在我国的即将可及,戈沙妥珠单抗将丰富中国三阴性晚期乳腺癌的临床选择。

目前还有其它ADC类药物在三阴性晚期乳腺癌的研究正在进行,可以预计,将有越来越多的ADC类药物进入CSCO BC 指南推荐。

总结

化疗仍是三阴性晚期乳腺癌最常用的基本治疗手段。一些靶向治疗药物在部分具有特定靶点的三阴性晚期乳腺癌患者取得了精准突破。免疫治疗已进入三阴性晚期乳腺癌的临床实践,PD-L1阳性是一线免疫治疗的优选人群。ADC类药物己进入三阴性晚期乳腺癌的临床实践且具有值得期待的广阔应用前景。

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